一款创新药上市了，能不能在医院买得到？医生愿不愿意开？如何让患者用得起？这些问题，分别指向进院、处方和支付，贯穿创新药从获批上市到真正抵达患者的全过程，也是商业健康险在创新药支付链条上绕不开的考题。

11月14日，《商业健康保险创新药品目录》（2026年）正式公布，这也是继2025年之后的第二版商保创新药目录。此次共新增了11家企业的12种创新药。最终纳入2026年商保创新药目录的创新药品共有28种。在不久前，多部门联合出台重要配套政策，着力破解创新药“进院难、临床不愿用”的难题。

目录变长了，进院通道的阻碍也在减少。一方面，商保在多层次医疗保障中的作用有望进一步凸显；但另一方面，目录内药品普遍高值、前沿、临床数据积累有限，传统依赖历史理赔数据定价和控费的模式难以直接套用，商保又面临新的考题。

前端通道加速打通

11月14日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2026年）。

据介绍，新发布的《商业健康保险创新药品目录》新增12种药品，其中不乏全球首个实体瘤CAR-T、中国首个血友病基因治疗药物等重大创新药品。其中2个2025年商保创新药目录品种纳入医保目录。调整后，2026年商业健康保险创新药品目录共有28种。

药品进了医保目录或商保目录，不等于进了医院的用药目录；进了用药目录，不等于医生敢开。因为高值药品一旦使用，科室的药占比、次均费用、医保按病种支付的超支压力，都会落在开处方医生的头上。

过去十年来，有关部门通过审评审批改革、医保准入与多元支付机制，推动创新药产业在研发、支付环节获得了积极进展。相比之下，进医院这一决定创新药市场规模的关键环节长期被视为难以破解的堵点。

目前来看，这个堵点也在加速打通。11月10日，国家卫生健康委等四部门联合发布的《关于进一步做好创新药安全合理配备使用工作的通知》，明确把国家医保谈判药品目录和商业健康保险创新药品目录并列为“两目录”，明确两目录内1类新药不纳入门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等公立医疗机构绩效监测指标。明确应用商业健康保险创新药目录内药品的病例可不纳入医保按病种支付范围，经审核评议程序后支付。

盘古智库高级研究员江瀚表示，医院之前不敢随便用高价创新药，很大原因是怕用了之后超出额度，最后科室自己要承担超支成本。现在明确商保创新药目录药品不纳入公立医疗机构绩效监测指标，相当于直接把这部分费用从医院的成本考核里摘出来，不用再为了单个高价病例拖垮整个科室的付费结余。

不过，也有业内人士表示，即便破除控费与考核约束，临床医生在开此类高价药品时可能仍持审慎态度。根本原因在于药品临床数据积累尚不充分，需要持续开展真实世界研究，夯实循证医学证据；并通过及时更新临床用药指南，为临床规范使用提供权威参考，进一步降低医生处方决策门槛。

精算与核赔难题待解

创新药供给端利好频频，但是支付端还没有跟上。

《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称《白皮书》）显示，2025年商业健康险对创新药械支付规模为152亿元，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。虽然同比增长23%，但是与约1950亿元的2025年创新药市场销售规模相比，占比明显不高。

不得不承认，险企直面大额赔付的现实压力，赔穿隐忧始终挥之不去。以上海“沪惠保”为例，北京商报记者注意到，根据官方信息，阿基仑赛注射液（奕凯达），在该项目的实际运行中，产品已连续4年将奕凯达纳入特药保障目录，参保患者在符合适应证条件下可获得最高50万元的药品费用报销。过去3年已有80多例淋巴瘤患者获得奕凯达治疗理赔，累计赔付金额超过4000万元。不过，在2026年“沪惠保”中，该款创新药已被移出特药保障目录。

“赔得越准，越可能被请出明年目录，这就是行业最深的担忧。”众托帮联合创始人兼总经理龙格表示。

江瀚表示，险企最大的挑战是目录里的创新药大多没有足够长的真实赔付数据，精算模型很难算准未来的赔付成本，定价的时候稍微偏保守就可能没人投保，定得激进一点又很容易出现大面积赔穿。其次，很多药品的临床使用边界还没完全摸清楚，很容易出现超适应症用药的情况，险企很难靠现有医疗数据去做前置管控，一不小心就会出现不合理赔付。第三，现在商保和医院之间的数据打通还没完全落地，理赔的时候很难快速核实患者用药的真实合理性，核赔效率低，也容易产生理赔纠纷。

分层责任、按疗效付费的可能

目录扩容和进院松绑，解决的是创新药“能不能进院、敢不敢开”的前端问题，但支付端能否形成可持续闭环，仍是险企发力的关键。

创新药支付不是简单地“把药放进目录、把赔款付出去”，而是要在药品临床价值、患者可及性、险企可持续经营之间找到平衡。目录扩容后，险企面临的是更高值、更前沿、数据更稀缺的药品，传统依靠历史理赔数据定价和控费的模式难以直接套用。支付端若不能形成稳定的风险分摊和结算机制，险企发力创新药支付的意愿和能力都会受到制约。

当前，药品折扣、赔付风险分摊、跨机构结算等核心配套机制仍处于摸索阶段。创新药支付要从“名单扩容”走向“可持续运行”，不能仅靠目录端单向推进，而需在责任分层、支付方式和平台运营上同步破题。

在责任分层方面，江瀚表示，首先，需要针对目录里不同治疗属性的药品做分层责任设计，单独设置赔付责任和使用门槛。其次，要把产品责任和患者的实际用药场景绑定，提前和药企谈好按疗效付费、分期付费的合作模式，不要一次性把全额药费直接打给患者，降低单次赔付的资金压力。第三，需要配套建立专门的创新药用药服务通道，从患者确诊开始就介入用药指导、资质审核，不用等患者自己走完所有流程再来申请理赔，把风险管控前置。

在平台支撑方面，《白皮书》提出，为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟须搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。该平台采用数据层、功能层、业务层三层架构，将承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。再保险机构可通过风险分散与精算技术支持，为商业健康险提供稳定的承保能力；平台化运营方则可作为连接药企、保险公司与患者的枢纽，打通数据、支付与服务全链路。

此外，龙格表示，未来可以考虑允许药企与保险机构充分协商、用多种方式灵活体现，如返利、赠药、疗效对赌、分期等，让风险分担和支付安排更多由市场化协商来确定。

北京商报记者 李秀梅