医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”，其安全规范使用事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为筑牢医保基金安全防线，营造社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，北京市医保局选取了近年来30起典型案例，涉及参保人员通过伪造生存证明材料骗取医保待遇、开具药品后转卖骗保、冒名就医、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡为他人开药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市医保局提醒每一家定点医疗机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。

一、伪造生存证明材料骗取医保待遇

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年3月，大兴区医保局接到相关部门移送线索，反映社会化退休人员王某之子王某某涉嫌伪造其父亲生存证明材料骗取医保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生存证明等材料均系伪造。2005年1月至2021年8月期间，王某某在明知其父亲已死亡的情况下，领取医保待遇21000.35元，该行为已涉嫌违法。

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等规定，医保部门将案件线索移送至公安机关。截至目前，公安机关已开展立案侦查，王某某在取保候审期间已将违规费用全部交回。

二、开具药品后转卖骗保

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密云区医保局收到举报线索，反映马某某等人存在通过从多个个人手中收取药品后贩卖牟利的行为。医保部门接到举报后，及时移送公安机关，该案后由密云区公安分局立案侦查，医保部门积极配合公安机关开展个人约谈及调取就医数据等工作。2021年8月，依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院作出判决，马某某等人犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至一年一个月不等，并处罚金人民币九千元至一万元不等。

北京市医保局对密云区检察院于2021年7月至2023年1月间移送的马某某等31人使用本人或他人社保卡开药贩卖骗保的行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，分别作出行政处罚决定，共收缴罚款1314332元，追回医保基金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年2月，昌平区医保局收到线索，反映冯某收集多张社保卡进行骗保。经昌平区医保局核查，冯某收集多张社保卡在昌平某社区卫生服务站开取药品，涉嫌构成诈骗罪。昌平区医保局将案件材料及线索信息移送公安机关处理。经公安机关核查，2020年5月至2021年2月，冯某在昌平区某社区卫生服务站多次编造帮助亲友代开药的虚假理由，利用杨某、黄某、徐某、宗某等人的社保卡开药，骗取医保基金12825.96元。

依据《中华人民共和国刑法》，昌平区人民法院作出判决，冯某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，罚金人民币一万元；在案扣押12825.96元发还昌平区医保局。

三、冒名就医

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月，北京市医保局接到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，2021年12月7日至2021年12月31日期间，唐某某持他人社保卡冒名就医，骗取医保基金4826.03元。调查中，唐某某如实陈述违法事实，主动退回全部医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，对唐某某处以骗取医保基金金额1倍即4826.03元罚款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医保局在日常检查中发现，参保人高某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为，共骗取医保基金3470.47元,此费用已退回。

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，对高某某处以骗取医保基金金额2倍即6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医保局在日常检查中发现，参保人刘某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为，共骗取医保基金2722.47元,此费用已退回。

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，对刘某某处以骗取医保基金金额2倍即5444.94元罚款。

四、社保卡外借他人使用

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月，西城区医保局接到举报线索，反映西城区参保人牛某将社保卡借给亲属看病开药。西城区医保局通过数据分析及调查核实，发现2016年1月至2019年12月，牛某将自己的社保卡借给其妻子的妹妹看病开药使用。经核查，涉及违规费用132559.98元。

西城区医保局追回违规费用，对参保人牛某予以停卡处理；为举报人申报举报奖励款13756元；此案移交公安机关处理。

案例8：外借社保卡给亲属使用

2021年9月，西城区医保局通过数据筛查，发现参保人闻某费用异常，多种严重疾病缺少诊断依据即开取相关药品。经过调查核实，闻某承认在2021年2月至8月将社保卡借给其外地亲家看病使用。经核查，涉及违规费用8276.93元。

西城区医保局追回违规费用，对参保人闻某予以停卡处理。

案例9：外借社保卡给邻居使用

2022年4月，西城区医保局通过数据筛查，发现参保人乔某费用异常，多种严重疾病缺少诊断依据即开取相关药品。经过调查核实，乔某承认在2021年1月至2022年2月将社保卡借给低保待遇的邻居看病使用。经核查，涉及违规费用19080.55元。

西城区医保局追回违规费用，对参保人乔某予以停卡处理。

案例10：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某就医情况存在异常。海淀区医保局通过调查，发现2019年3月至2021年9月期间，参保人李某某存在将本人社保卡借给他人使用，使用本人社保卡为亲属、朋友开药等违规行为。经核查，涉及违规费用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

五、使用本人社保卡为他人开药

案例11：刘某某用社保卡为他人开药

2022年7月，北京市医保局接举报线索，反映参保人刘某某存在用社保卡购买与自己病情不相符的慢性病药物，如糖尿病、高血压类的药物，其根本没有高血压、糖尿病相关疾病，身体非常健康。北京市医保局调查后发现，参保人刘某某存在用本人社保卡为他人开具高血脂、高血压药物的情况。经核查，涉及违规费用6128.52元。

北京市医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例12：高某用社保卡为他人开药

2022年10月，北京市医保局接举报线索，反映朝阳区参保人高某为他人开药，将社保卡借给他人使用。北京市医保局通过调查，发现参保人高某存在将本人社保卡开具的药品给他人使用的行为，涉及违规费用1248.46元。

北京市医保局追回违规费用，对参保人高某进行警示教育。

案例13：任某某用社保卡为家人开药

2022年3月，北京市医保局接举报线索，反映参保人任某某用自己的社保卡开高血压和胰岛素药品给他人使用。北京市医保局通过调查，发现任某某用本人社保卡为其家人开具糖尿病药物。经核查，涉及违规费用5246.7元。

北京市医保局追回违规费用，对参保人任某某进行警示教育。

案例14：张某用社保卡为亲戚开药

2022年4月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人张某使用自己及其配偶社保卡给亲戚开药。朝阳区医保局通过调查，发现张某为某医药公司代表，2017年4月至2019年3月，为完成指标业绩在定点医疗机构拿自己及配偶社保卡开取其所在公司药物给亲戚。经核查，共涉及违规费用54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例15：孙某使用社保卡为家人开药

2022年7月，密云区医保局通过数据筛查，约谈调查后发现，参保人孙某存在使用本人社保卡为其母亲开取药品、理疗项目等违规问题，共涉及违规费用22605.05元。

密云区医保局追回违规费用，对参保人孙某进行警示教育。

案例16：江某某用社保卡为家人开药

2022年5月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人江某某费用异常。通过约谈，参保人江某某承认其用本人社保卡给家人代开药问题。经核查，江某某使用自己社保卡给其家人开药，涉及违规费用13033.99元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人江某某进行警示教育。

案例17：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年4月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人刘某某费用异常。通过调查，发现刘某某违规使用社保卡给其邻居开药。经核查，涉及违规费用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例18：杨某用社保卡为亲属开药

2022年7月，西城区医保局通过数据筛查，发现参保人杨某费用异常，多种严重疾病缺少诊断依据即开取相关药品。经过调查核实，杨某因其父亲是城乡居民医保人员，疾病较多，医保额度不够，在2021年3月至2022年7月期间，使用自己的社保卡为其参加城乡居民医保的父亲开药。经核查，涉及违规费用23058.17元。

西城区医保局追回违规费用，对参保人杨某进行警示教育。

案例19：李某某用社保卡为他人开药

2022年2月，石景山区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某发生的医保就医费用存在异常。石景山区医保局通过调查，发现李某某用社保卡为其母亲在定点医疗机构门诊开药使用。经核查，涉及违规费用7367.7元。

石景山区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

案例20：张某某用社保卡为他人开药

2022年2月，石景山区医保局通过数据筛查，发现参保人张某某发生的医保就医费用存在异常。石景山区医保局通过调查，发现张某某用社保卡为其家人在定点医疗机构门诊开药使用。经核查，涉及违规费用13147.87元。

石景山区医保局追回违规费用，对参保人张某某进行警示教育。

案例21：常某某用社保卡为他人开药

2022年1月，门头沟区医保局通过数据筛查，发现参保人常某某于2022年1月10日发生的医疗保险门诊就医费用异常。门头沟区医保局通过调查，发现常某某使用自己社保卡为其母亲开药。经核查，涉及违规费用2496.32元。

门头沟区医保局追回违规费用，对参保人常某某进行警示教育。

案例22：王某用社保卡为他人开药

2022年1月，门头沟区医保局接群众举报线索，反映王某开药卖药问题，门头沟区医保局通过调查，发现王某2019年1月1日至2022年1月27日使用自己社保卡为其父亲和岳父开药。经核查，涉及违规费用9502.78元。

门头沟区医保局追回违规费用，对参保人王某进行警示教育。

案例23：杜某用社保卡为家人开药

2022年2月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人杜某在2021年12月8日发生的医疗保险就医费用存在异常，冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死的诊断缺少诊断依据。怀柔区医保局通过调查核实，发现杜某用其社保卡为家人开取关于以上慢病的药品使用。经核查，涉及违规费用4060.09元。

怀柔区医保局追回违规费用,对参保人杜某进行警示教育。

案例24：朱某某用社保卡为家人开药

2021年12月，经济技术开发区社会保险保障中心通过数据筛查，发现参保人朱某某就医数据存在可疑情况，中心工作人员对其开展约谈，发现参保人朱某某使用个人社保卡为家人违规开药。经核查，涉及违规费用4999.5元，

经济技术开发区社会保险保障中心追回违规费用，对参保人朱某某进行警示教育。

案例25：杨某某用社保卡为家人开药

2021年12月，经济技术开发区社会保险保障中心通过数据筛查，发现参保人杨某某就医数据存在可疑情况，中心工作人员对其开展约谈，发现参保人杨某某使用个人社保卡为家人违规开药。经核查，涉及违规费用11678.2元。

经济技术开发区社会保险保障中心追回违规费用，对参保人杨某某进行警示教育。

案例26：张某某用社保卡为他人开药

2022年8月，延庆区医保局通过数据筛查，发现延庆区某单位职工张某某存在违规嫌疑。经约谈本人调查后发现，2021年期间，参保人张某某存在使用本人社保卡为他人开取药品的违规问题，涉及违规费用3327.54元。

延庆区医保局追回违规费用，对参保人张某某进行警示教育。

案例27：安某某用社保卡给家人开药

2022年10月，房山区医保局通过数据筛查，发现参保人安某某存在开具药品数据异常的情况。区医保局通过调查，发现2020年至2022年期间，安某某在使用社保卡开具个人用药后，将个别药品与家人共同服用。经核查，涉及违规费用13245元。

房山区医保局追回违规费用，对参保人安某某进行警示教育。

案例28：杨某某用社保卡给他人开药

2022年8月，顺义区医保局通过数据筛查，发现参保人杨某某就医情况异常。顺义区医保局通过调查，发现2021年1月至2022年8月期间，杨某某将社保卡所开取的大量药品给他人使用。经核查，涉及违规费用7415.12元。

顺义区医保局追回违规费用，对参保人杨某某进行警示教育。

六、委托他人代开药产生违规费用

案例29：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某费用异常。通过调查，发现李某某在委托亲戚开药期间产生了违规医保费用。经核查，其亲属用李某某的社保卡开药，并给李某某父母服用，涉及违规费用35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

案例30：贺某将社保卡邮寄给医师开药发生非本人费用

2022年8月，延庆区医保局通过数据筛查，发现延庆区某单位职工贺某存在违规嫌疑。经约谈本人调查后发现，2021年以来，参保人贺某采取邮寄社保卡方式进行线上诊疗开药，期间发生非本人费用，涉及违规费用1783.7元。

延庆区医保局追回违规费用，对参保人贺某予以停卡处理。

北京商报记者 方彬楠 张晗