北京商报讯（记者 孟凡霞 李皓洁）今年以来健康险保费月平均增速超过30%，然而高速发展的背后也隐藏着诸多隐忧。11月28日，在“新浪金麒麟·2019保险高峰论坛”上，保险业多位业界大咖直指当前健康险面临的多重风险，包括赔付率恶化、控费困难、竞争激烈等。

“健康险发展很快，但随着市场竞争加剧，科学技术的发展，医疗诊断技术的提高，赔付率明显恶化。” 中国银保监会人身保险监管部副主任贾飚表示。

据北京商报记者统计，今年前10月，健康险月均保费增速为30.1%，而月均赔付增速为37.21%，其中在今年4月、7月赔付增速分别高达56.64%、51.54%。

对于导致赔付高居不下的原因，阳光保险总裁李科介绍称，保险公司缺乏有效的医疗控费手段是一个非常重要的因素。当前国家医疗卫生体系行政色彩比较浓，而商业保险公司在业务合作当中处于相对弱势的地位，目前在没有相关支持的情况下很难建立起深层次的合作机制。保险公司是医疗费用支付方，但是对客户医疗费用管控没有办法延伸到治疗、康复等整个诊疗过程，很多情况下是被动性赔付。

和泰人寿总经理李玉泉也举例称，对于健康险的赔付案件，由于理赔审查相关专业人员很少，缺乏临床医学经验，即便是医院看错了病、吃错了药，审查人员也很难看出来。

同时，健康险领域也存在行业混战的局面，尤其是对专业健康险公司而言。瑞华健康险董事长陈剖建表示，现在寿险公司、产险公司、养老险公司以及专业健康险公司都在做健康险业务，健康险面临的是近200家保险公司的竞争，还有5000多家健康管理公司之间的竞争。

交银康联人寿董事长张宏良表示，健康险本已迈进结构分层的良性轨道，却又陷入价格战、绕回互联网流量变现、零和博弈的死亡之路。所谓零和博弈，是指参与博弈的各方，在严格竞争下，一方的收益必然意味着另一方的损失，博弈各方的收益和损失相加总和永远为“零”，双方不存在合作的可能。

有数据显示，今年前三季度，财险公司中健康险业务承保亏损32.27亿元，承保利润率为-6.31%。而六家专业健康险公司，前三季度呈现“两盈四亏”的局面，仅合计盈利仅0.79亿元。

对于健康险控费方面，李科建议称，相关部门能够借鉴国际上医疗保险控费管理相关经验做法，做好顶层制度设计，完善我国医疗保险费用控制机制，制订政策、理顺关系、搭建平台，推进医保合作，帮助支持保险公司打通医疗控费瓶颈。同时，希望国家加快医保标准化和医疗信息化建设，实现医保和社保数据交换，使商业保险机构能够完善医疗费用发生后的监控和审批流程，提高商业健康险的医疗控费能力，减少不合理医疗开支，这不仅有利于保险行业健康发展，也有利于优化资源配置效率。

李玉泉则建议针对客户需求来开发相应的产品，同时健康险应该建立三位一体的医疗风险防控体系，即病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付专项核查。

而如何在健康险等业务市场的竞争中突围，“以用户为中心”的公司转型方式得到了多位业界人士的认可。例如，大家保险集团总经理徐敬惠表示，面对内外部市场环境的变化，行业近年来先后提出了数字战略、中台战略和生态战略，这三大战略虽然各有侧重，但各自的战略轴心始终应围绕在客户消费需求，脱离了“以客户为中心”，转型将成为无源之水、无本之木，偏离转型初衷。